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凯里市舟溪镇“3.19”较大爆炸事故调查报告
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    2020年3月19日15时30分许,黔东南州凯里市舟溪镇舟南村一组(小地名:九层坡处)发生一起较大爆炸事故,造成2人当场死亡,1人经送医院抢救无效死亡。

事故发生后,省、州领导高度重视,省委副书记、省长谌贻琴,省委常委、常务副省长李再勇,副省长郭瑞民等省领导先后作出重要指示批示,要求黔东南州要妥处善后,确保社会稳定,要举一反三,防止类似事故再发生。州委书记桑维亮,州委副书记、州长罗强指示要认真落实省领导指示批示要求,依法调查,妥善处理,确保社会稳定。

3月20日,根据州人民政府的授权,黔东南州应急局牵头成立由州应急局、州公安局、州水务局和州总工会等部门人员组成的凯里市舟溪镇“3.19”爆炸事故调查组(以下简称“事故调查组”),依法对该起事故开展调查。

3月20日,根据调查掌握的情况,黔东南州公安机关对该爆炸事故进行刑事立案侦查。同时,黔东南州应急局按照“先行填报、调查认定、统计核销”的原则将该起事故纳入生产安全事故统计直报系统报告,并向省应急厅呈报《关于凯里市“3.19”危险物品肇事案暂时纳入生产安全事故统计的情况说明》,建议暂时将该起事故纳入生产安全事故统计,待公安机关侦查结案、调查定性后再行处置。

3月25日,省安委会办公室对该起爆炸事故的调查处理工作予以挂牌督办。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘查、调查询问、综合分析,查明了事故的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议和事故防范整改措施建议。现将有关调查情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)涉案单位及项目情况。

1.黔东南州开山爆破工程有限责任公司(以下简称“黔东南开山爆破公司”)。该公司成立于2007年12月13日,法定代表人为文静,统一社会信用代码为91522620666989062C,企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股),注册资本2010万元。主要经营范围为涉爆作业人员培训;土石方工程承包、挖运、建构筑物拆除等。持贵州省公安厅颁发资质等级为二级的《爆破作业单位许可证(营业性)》(有效期至2022年7月20日,证件编号为:5200001300197)。在事故中死亡的潘成新、杨文祥分别系该公司总经理、副总经理。

2.凯里市嘎醉河水库工程。该工程项目基本建设程序手续齐全,建设单位为黔东南州水利投资(集团)有限责任公司(以下简称“黔东南水投公司”),施工单位为江西省水利水电建设有限公司(以下简称“江西水利水电公司”)。工程位于凯里市舟溪镇舟南村境内,水库工程设计总库容1961万m³,总投资51903万元,总工期33个月,工程于2017年4月正式动工建设,事故发生时,正在实施水库大坝填筑工作。在事故中死亡的倪明光系江西水利水电公司嘎醉河水库料场施工现场负责人。

2018年12月3日,江西水利水电公司与黔东南开山爆破公司签订《嘎醉河水库料场工程爆破施工合同书》(合同编号:ks-2018-12-3),将嘎醉河水库料场工程的爆破作业委托由黔东南开山爆破公司负责,双方将爆破施工合同书送呈凯里公安局备案,并与凯里市公安局签订了《涉爆单位民爆物品安全管理责任状》、《爆破作业活动安全保障承诺书》。

(二)事故现场情况。

经黔东南州公安刑技人员和贵州省公安厅专家对爆炸事故现场开展勘查,该起爆炸事故位于距离凯里市嘎醉河水库工程料场爆破作业现场西侧150余米远的非项目施工现场空地处,爆炸后现场遗留有宽1.88米、深0.42米的不规则爆破土坑,有打火机、焚烧后的木材以及装有乳化炸药的塑料桶等物品。爆炸事故现场如图所示。

图--爆炸事故现场平面示意图

(三)事故现场人员情况。

经公安机关侦查调查,该起爆炸事故发生时,除黔东南开山爆破公司潘成新(总经理)、杨文祥(副总经理,分管安全生产工作)和倪明光(江西水利水电公司凯里嘎醉河水库工程料场施工现场负责人)3人外,无其他人员在案发现场。

二、事故发生经过、应急救援及善后处置情况

(一)事故发生经过。

2020年3月13日下午,黔东南开山爆破公司通过“黔东南州民爆行业智能管理服务平台”向凯里市公安局治安大队申请凯里市嘎醉河水库工程料场3月14日作业计划。

3月14日下午,黔东南开山爆破公司爆破员李坚平、文志章2人共领用乳化炸药和电子数码雷管(领用乳化炸药2880公斤,实际使用2808公斤,退库72公斤;领用电子数码雷管52发,实际使用52发),并由李坚平、文志章和该公司爆破工程技术员龙雪峰、安全员杨通泽4人在嘎醉河水库料场实施一次装填、分次爆破作业;设计炮孔深度6-9米,单孔药量24-60公斤,排距4米,孔距4.5米,采用深孔台阶爆破式进行爆破。本次爆破作业结束后,检查发现有10个盲炮,电子数码雷管起爆器显示有17枚雷管未引爆。发现盲炮后,黔东南开山爆破公司立即封锁爆破施工作业现场。

3月16日上午,黔东南开山爆破公司总经理潘成新向凯里市公安局治安大队专管民警陈瑞翔报告嘎醉河水库料场盲炮问题,陈瑞翔随即向凯里市公安局治安大队大队长杨鸿亮及凯里市公安局分管副局长霍胜举汇报盲炮问题,霍胜举强调一定要安全、妥善处理好盲炮,防止事故发生。

3月17日上午,霍胜举就嘎醉河水库料场盲炮问题特别召集治安大队大队长杨鸿亮,民爆专管民警陈瑞翔、石剑和黔东南开山爆破公司法定代表人文静、总经理潘成新及现场爆破人员龙雪峰到其办公室研究盲炮排除工作,要求黔东南开山爆破公司现场安排人员24小时值守,确保盲炮区域不发生次生事故,严格按照安全规程排除盲炮,排除后的炸药、雷管要按正规程序报送审批烧毁,并仔细清理检查,防止遗漏民爆物品。

3月17日中午,专管民警陈瑞翔、杨狄2人赶到嘎醉河料场现场督导盲炮排除工作是否按照安全规程操作;3月18日下午,专管民警陈瑞翔、石剑2人再次到现场督导盲炮排除工作是否按照安全规程操作。

3月18日下午17时许,潘成新通过打电话和发彩信的方式向专管民警陈瑞翔报告:17发盲炮已排除完毕,现场已清理完毕,安全隐患已排除。并于3月19日上午9时许,派人以书面形式报告凯里市公安局:“嘎醉河水库料场爆破作业现场盲炮已排除完毕,现场已清理完毕,安全隐患已排除”。接到报告后,凯里市公安局要求黔东南开山爆破公司再次检查爆堆,并将残余的爆炸物品分类捡拾,分类登记造册报公安机关批准组织监督烧毁。

3月19日上午10时许,江西水利水电公司嘎醉河水库料场施工现场负责人倪明光安排挖掘机师傅张炳俊在3月14日发现盲炮的部位修整边坡时挖出两节炸药,张炳俊立即停止作业并向倪明光报告。倪明光立即安排工作人员封锁现场并向料场总负责人林银光报告发现残留炸药的情况。10时11分,林银光电话通知黔东南开山爆破公司文静,要求该公司立即派人到现场按规定处理好残留炸药的问题。文静接到林银光电话后,安排潘成新和杨文祥2人到嘎醉河水库料场处理残留炸药的问题。

潘成新、杨文祥2人到达现场后,在未制定销毁方案、未向公司请示、未向公安机关报告的情况下,违反安全规程,于3月19日15时30分许,擅自将从爆破作业现场回收的残留炸药装在塑料桶中,拿到距离爆破作业现场150余米远的非项目施工现场空地处,私自非法违规处理残留炸药引发爆炸,导致事故发生,造成潘成新、杨文祥2人当场死亡,倪明光受伤倒在距离爆炸中心点约4.5米远处,经送医院抢救无效于当日下午18时许死亡。

(二)事故应急救援及善后处置情况。

3月19日下午15时30分许,正在料场巡视检查的江西水利水电公司嘎醉河水库大坝片区施工现场负责人林道耀听到爆炸声后立即跑到爆炸现场,发现潘成新、杨文祥2人已无生命体征,倪明光尚有生命体征;林道耀立即电话向料场总负责人林银光报告,林银光立即电话通知黔东南开山爆破公司文静发生爆炸的情况;文静接到电话后,立即拨打110报警、120求救电话并赶往爆炸事故现场。林银光在电话通知文静后,立即向项目部经理李金瑞、监理单位派驻项目部总监周荣、建设单位项目现场负责人王江林和技术负责人刘家智电话报告;王江林立即向黔东南水投公司和凯里市水务局电话报告;黔东南水投公司遂即向黔东南州水务局电话报告事故情况。

接到事故报告后,舟溪镇人民政府、舟溪派出所、舟溪镇卫生院和黔东南水投公司立即派人赶赴现场开展救援处置。死者潘成新、杨文祥2人由赶到现场的舟溪镇卫生院救护车送至贵州医科大学第二附属医院太平间,伤者倪明光由项目部林道耀安排项目部车辆送往黔东南州人民医院抢救。

接到事故报告后,凯里市政府迅速启动突发事件应急处置预案,成立由市政府主要领导牵头负责的医疗救治、调查取证、善后处置等工作组,迅速开展相关工作,并按程序上报事故信息。

接到事故报告后,州人民政府副州长、州公安局局长杨秀涧在第一时间率州公安、应急、水务、卫健等部门负责同志赶赴爆炸现场指导事故调查、死伤者救治及善后处置等工作。省应急厅安全生产综合协调处有关负责同志到爆炸现场指导事故调查及善后处置等工作。

事故发生后至3月20日晚,3名死者家属陆续到达凯里,黔东南州、凯里市积极组织黔东南开山爆破公司、江西水利水电公司与死者家属协商善后处置事宜。

3月22日,潘成新、杨文祥的家属与黔东南开山爆破公司就善后事宜达成一致意见并签署书面协议,潘成新、杨文祥尸体于当日火化并安葬。

3月25日,倪明光2个女儿代表家属与江西水利水电公司、黔东南开山爆破公司就倪明光善后事宜达成一致并签署书面协议,倪明光相关赔偿费用已支付到位。

(三)事故应急处置评估。

事故发生后,黔东南开山爆破公司、黔东南州及凯里市政府及有关职能部门反应迅速、响应及时,领导靠前指挥,应急处置及善后工作总体平稳有序。但因处于疫情期间,倪明光配偶及儿子身处英国无法赶回国内的特殊情况,倪明光遗体暂存放于黔东南州人民医院太平间,待其配偶及儿子回国到凯里瞻仰遗容后再火化处理。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失情况

(一)人员伤亡情况。

该起爆炸事故造成2人当场死亡,1人受伤经送医院抢救无效死亡。

(二)直接经济损失。

该起爆炸事故造成的直接经济损失为人民币435.0万元。

四、事故发生原因及性质认定

(一)事故原因。

经调查核实,事故调查组采信由凯里市公安局出具的《关于凯里市嘎醉河水库爆炸案件情况报告》所形成的“爆炸发生的原因为回收的炸药中含有石粉等杂质,改变了乳化炸药的敏感度,造成敏感度提高,使炸药处于极不稳定状态,采用燃烧法极度危险,致使炸药爆炸”结论,认定该起爆炸事故发生的直接原因为:排除自杀、谋杀起爆原因,排除采用电雷管、导爆索或导爆管起爆销毁回收炸药的方式,不能排除潘成新、杨文祥2人从凯里市嘎醉河水库工程料场爆破作业现场回收的残留炸药混含有石粉等杂质,使残留炸药敏感度提高并处于极不稳定状态;潘成新、杨文祥2人违法违规私自采用焚烧法销毁残留炸药,引发残留炸药爆炸,导致爆炸事故发生的原因。

(二)事故性质。

凯里市公安局出具的《凯里市舟溪镇“3.19”危险物品肇事案件结案报告》认定:该起爆炸事故性质属于刑事案件。根据原国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》(政法函〔2010〕39号)①关于公安机关立案侦查事故的认定规定,事故调查组认定:该起爆炸事故是一起非生产安全的公共安全事件。

五、对有关人员和单位的处理情况

事故调查组同意由黔东南州和凯里市公安机关按刑事案件和延伸调查对相关责任人员和责任单位采取的下列处理措施:

(一)对事故直接责任者的处理情况。

1.潘成新,黔东南开山爆破公司总经理。潘新成和杨文祥在处理残留炸药时,未制定销毁方案、未向公司请示、未向公安机关报告,不按安全规程处理,擅自将残留的炸药装在塑料桶中拿到距离爆破作业现场150余米远的非项目作业现场空地处,违法违规私自采用焚烧法销毁残留炸药,引发残留炸药爆炸,,导致事故发生。潘成新对该起事故发生负有直接责任,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十六条②、《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令第466号)第三十九条③、《公安机关处置爆炸物品工作安全规范》第三条、第十条、第十一条④之规定,涉嫌犯危险物品肇事罪,鉴于潘成新已在事故中死亡,不再追究其刑事责任。

2.杨文祥,黔东南开山爆破公司分管安全生产副总经理。杨文祥和潘新成在处理残留炸药时,未制定销毁方案、未向公司请示、未向公安机关报告,不按安全规程处理,擅自将残留的炸药装在塑料桶中拿到距离爆破作业现场150余米远的非项目作业现场空地处,违法违规私自采用焚烧法销毁残留炸药,引发残留炸药爆炸,导致事故发生。杨文祥对该起事故发生负有直接责任,其行为违反了《中华人民共和国刑法》第一百三十六条、《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令第466号)第三十九条、《公安机关处置爆炸物品工作安全规范》第三条、第十条、第十一条之规定,涉嫌犯危险物品肇事罪,鉴于杨文祥已在事故中死亡,不再追究其刑事责任。

(二)黔东南州公安机关延伸调查及处理情况。

黔东南州公安机关对这起爆炸事故暴露出的管理问题进行了延伸调查,对相关责任单位和责任人员依法进行了责任追究,具体情况(略)。

六、事故防范和整改措施建议

针对该起爆炸事故暴露出的问题,为进一步加强全州民爆物品安全工作,有效防范类似事故发生,特提出以下事故防范和整改措施建议:

(一)进一步规范建设项目爆破施工作业。州、县两级水务、住建、交通等建设项目主管部门以及项目建设单位、施工单位、监理单位要严格审查爆破作业单位的爆破设计方案,严格审查爆破作业单位资质,禁止资质不符、降级爆破等情况发生,出现此类情况一律不予审批;要实行炸药、雷管分车运输管理。爆破作业时,项目技术负责人、爆破员、安全员、监理员必须同时在场,履行各自职责到位方可实施爆破。出现盲炮时,要严格按照《民用爆炸物品安全管理条例》和《公安机关处置爆炸物品工作安全规范》有关规定处理,检查完全排除盲炮后,方可进入下一步作业工序,坚决严禁私自非法销毁民爆物品,坚决杜绝类似爆炸事故发生。

(二)全力开展民爆物品安全隐患排查整治工作。全州公安机关和工信部门要紧密结合工作实际,按照“谁排查、谁负责”和“隐患不查清不放过,整改不落实不放过”的工作要求,认真组织开展对全州各县市涉民爆物品单位安全隐患排查整治工作,排查整治一批民爆物品事故隐患,全力消除民爆物品安全监管存在的漏洞和盲区。

(三)进一步强化民爆物品行业安全监管力度。各县市、公安机关和行业主管部门要认真开展已民爆物品安全生产“双排”专项行动,要加强对储存、运输、使用民爆物品等环节的安全监管措施,督促民爆物品生产经营单位健全完善各类台账,做到进可查、出可控,实现全面掌控;要加强对涉民爆物品单位和人员的排查整治工作,加强对非法行为的查处力度,督促企业严格落实安全管理责任主体责任,建立健全安全管理和岗位责任制度,对违法违规的要坚决依法查处打击。

(四)充分利用信息化手段进行民爆物品监管服务。全州公安机关要充分发挥“民用爆炸物品信息管理系统”和“黔东南州民爆行业智能服务平台”双系统在民爆物品日常监管的重要作用,加快智能库房建设、信息预警、各环节人脸识别,防止发生无证人员冒领、违规操作等情况。要利用计算机网络、物联网技术等技术解决民爆物品生产、销售、储存、运输、使用等环节的实时跟踪与流向流量监控问题,既可强化对民爆物品、从业单位和人员的监督管理,又能提高各级公安机关的工作效率,还可以为企业办理行政许可、备案登记等业务提供快捷通道。


                                                          黔东南州人民政府

                                                凯里市舟溪镇“3.19”较大事故调查组

                                                       2020年5月15日


①《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》(政法函〔2010〕39号)

六、关于公安机关立案侦查事故的认定。事故发生后,公安机关依照刑法和刑事诉讼法的规定,对事故发生单位及其相关人员立案侦查的,其中:在结案后认定事故性质属于刑事案件或者治安管理案件的,应由公安机关出具证明,按照公共安全事件处理。

②《中华人民共和国刑法》

第一百三十六条:违反爆炸性、易燃性、放射性、毒害性、腐蚀性物品的管理规定,在生产、储存、运输、使用中发生重大事故,造成严重后果的,处三年以下有期徒刑或者拘役……。

③《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令第466号)

第三十九条:爆破作业单位不再使用民用爆炸物品时,应当将剩余的民用爆炸物品登记造册,报所在地县级人民政府公安机关组织监督销毁。

④《公安机关处置爆炸物品工作安全规范》(公通字〔2010〕51号)

第三条:处置爆炸物品工作,应当坚持“预防为主、安全第一”的原则,有效防止因操作不规范或者处置不当引发爆炸事故。处置爆炸物品,应当在专业技术人员的指导下进行,并严格遵守安全管理规定,穿戴防静电服装,关闭无线通讯工具,禁止随身携带火种。

第十条:销毁爆炸物品,应当委托专业销毁单位或者有销毁经验的爆破作业单位承担。

第十一条:承担销毁工作的单位,应当根据待销毁物品的种类、性质,分类制定销毁方案。

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